Diagnostika NPH
Diagnostikovali ste v poslednom čase svojmu pacientovi Alzheimerovu alebo Parkinsonovu chorobu? Pomysleli ste v rámci alternatívnej diagnostiky na NPH?
Najmä pri starších ľuďoch sa demencia, ako symptóm, stále nedostatočne spája s normotenzným hydrocefalom (angl.: Normal Pressure Hydrocefalus, skrátene: NPH). Pri zábudlivosti padá často podozrenie na Alzheimerovu chorobu a problémy s chôdzou sa mylne pripisujú Parkinsonovej chorobe. V mnohých publikáciách sa vychádza z toho, že približne každý desiaty pacient s demenciou má v skutočnosti neodhalený NPH. Ak sa táto choroba diagnostikuje včas, dá sa ľahko liečiť. V opačnom prípade je nutná dlhodobá starostlivosť. Pri správnej terapii môžu pacienti s NPH opäť žiť takmer normálny život.
Odborná diagnostika sa delí na neinvazívnu a invazívnu.
Neinvazívna diagnostika
Existujú dva postupy, ktorými sa dá zistiť podozrenie na NPH- kraniálna magnetická rezonancia cMRT a kraniálna počítačová tomografia cCT.
Invazívna diagnostika
Tap test (spinálna drenáž)
Tento test simuluje implantáciu shunt systému tak, že sa cez prístup do miechového kanála odpustí cca 50 ml mozgovomiechovej tekutiny. Toto u väčšiny pacientov s NPH výrazne zmierni ich symptómy, napríklad dôjde k očividnému zlepšeniu chôdze alebo ustúpia bolesti hlavy. Toto zlepšenie sa prejaví niekoľko hodín po zákroku a môže trvať niekoľko dní. Ošetrujúcemu lekárovi k správnemu určeniu diagnózy veľmi napomôže detailné pozorovanie pacienta a jeho blízkych. Aj najmenšie zmeny symptómov môžu lekárovi pri určovaní správnej diagnózy veľmi pomôcť.
Infúzny test (lumbálny infúzny test)
Tento test simuluje implantáciu shuntu (odvodňovacieho systému) tak, že sa cez prístup do miechového kanála odpustí cca 50 ml mozgovomiechového moku. Tým dôjde u väčšiny pacientov s NPH k výraznému zmierneniu ich ťažkostí, napríklad ku zjavnému zlepšeniu chôdze alebo k ústupu bolestí hlavy. Toto zlepšenie sa prejaví niekoľko hodín po zákroku a môže trvať aj niekoľko dní. Ku stanoveniu správnej diagnózy prispieva pozorovanie pacienta ošetrujúcim lekárom i jeho blízkymi. Aj najmenšie zmeny príznakov môžu lekárovi dopomôcť k určeniu správnej diagnózy.
Lumbálna drenáž
Pri lumbálnej drenáži sa pomocou lumbálnej punkcie do chrbticového kanála zavedie katéter, ktorý bude v dlhšom časovom horizonte odvádzať mozgovomiechovú tekutinu. Lumbálna drenáž môže byť zavedená na jeden až tri dni. Vyšetrenie sa vykonáva až vtedy, ak tap test a test pomocou infúzie nepriniesol žiadne jednoznačné výsledky. Výhoda lumbálnej drenáže oproti zvyšným dvom vyšetreniam spočíva v tom, že sa mozgovomiechová tekutina odpúšťa postupne. Lumbálna drenáž je oveľa bližšia simulácii shuntu a môže aj v ťažších prípadoch priniesť jednoznačné výsledky.
Stiahnite si dotazník, ktorý pomôže s diagnostikou NPH, prípadne si objednajte praktickú diagnostickú súpravu (na obrázku).
Stiahnite si dotazník NPH ako pomôcku pri diagnostike normotenzného hydrocefalu:
Implantácia shuntu
Shunt systém sa obvykle skladá z ventrikálneho katétra, ventilu a peritoneálneho katétra. Ošetrujúci lekár môže navyše pripojiť malú zbernú nádobu, ktorá mu pri následnej liečbe umožní do systému aktívne zasahovať.
Liečbou prvej voľby je vo väčšine prípadov zavedenie tzv. shuntu. Pri tomto zákroku sa implantuje odvodný systém, ktorý odvádza nadbytočnú mozgovomiechovú tekutinu do inej časti tela, spravidla do brušnej dutiny. Nadbytočnú mozgovomiechovú tekutinu tu telo bez problémov vstrebe.
Shunt sa skladá z troch častí: komorového (ventrikulárneho) katétra, ventilu a odvodného (peritoneálneho) katétra. Ventrikulo-peritoneálne odvádzanie tekutiny je z mnohých dôvodov celosvetovo najpoužívanejšou metódou. Táto operačná technika je v porovnaní s ostatnými metódami jednoduchá. Tým sa skracuje trvanie zákroku a znižuje riziko infekcie. Voľná brušná dutina môže naraz prijať veľké množstvo mozgovomiechového moku. Len vo výnimočných prípadoch sa pristupuje k odvádzaniu ventrikulo-arteriálnou alebo lumbálno-peritoneálnou cestou.
Technológia shunt
Shunt systém
Shunt sa obvykle skladá z komorového (ventrikulárneho) katétra, ventilu a odvodného (peritoneálneho) katétra. Ošetrujúci lekár môže navyše pripojiť malý rezervoár, ktorý slúži na diagnostické alebo liečebné účely a umožňuje aktívne zasahovať do systému.
Ventil je srdcom celého systému, pretože reguluje tlak mozgovomiechového moku. Na rovnaký účel sa dá použiť aj rezervoár, ktorý umožní meranie tlaku mozgovomiechovej tekutiny, podávanie liekov, odpúšťanie mozgovomiechového moku aj kontrolu ventilu.
Ventil
Voľba vhodného ventilu závisí od anamnézy a od stupňa závažnosti. Kľúčovú úlohu hrajú osobná mobilita, telesná výška a hmotnosť. Dnes máme k dispozícii viac ako 130 rozličných ventilov, ktoré ponúkajú až 450 možností nastavenia výsledného tlaku. Môžeme si ich rozdeliť do troch skupín:
1. Ventily s pevne nastaveným tlakom
2. Ventily s regulovateľným tlakom
3. Gravitačné ventily
Technologicky najlepšie sú gravitačné ventily, pri ktorých sa dá tlak nastaviť podľa telesnej polohy, a preto ho možno lepšie regulovať ak pacient stojí, sedí alebo leží. Pacientom s NPH sa môže výrazne zmeniť mobilita. Gravitačné ventily uľahčujú adaptáciu po operácii. Umožňujú lekárovi nastaviť ventil podľa polohy pacienta. Pre pacienta s NPH je mimoriadne dôležitá poloha v stoji. Pre správne nastavenie ventilu sú dôležité faktory aktivita a mobilita. Od roku 2008 sa na trhu objavili prvé gravitačné ventily, ktoré pacientovi umožňujú vzpriamenú polohu.
Meranie a regulácia vypúšťaného mozgovomiechového moku sa vykonáva cez ventil, nemusí sa teda kontrolovať pomocou röntgenových snímok. Nové gravitačné ventily sú vybavené mechanickou brzdou, ktorá bráni samovoľnému prestaveniu v blízkosti magnetických polí, napríklad pri magnetickej rezonancii.
Šanca viesť s diagnózou NPH normálny život stúpla predovšetkým v posledných desiatich rokoch. Svoj podiel na tom má nielen neúnavné vylepšovanie technológií ventilov, ale aj celosvetová spolupráca lekárov a vedcov.
Riziká a šanca na úspech
Zavedenie shuntu so sebou nesie len minimálne riziká. Ide o jednoduchý zákrok, ktorý trvá približne jednu hodinu. Riziká spojené s narkózou a operáciou ako takou sú napr. v porovnaní s operáciou mozgového nádoru takmer minimálne. Operácia sa vykonáva vždy v úplnej narkóze a nesie so sebou bežné riziká. Rozhodnutie pre alebo proti operácii závisí nielen od pravdepodobnosti klinického zlepšenia, ale aj od rizík spojených s vekom a s ostatnými chorobami pacienta.
Zavedenie shuntu je kontraindikované pri poruchách zrážanlivosti krvi, pri užívaní liekov na prevenciu infarktu či trombózy alebo liekov na riedenie krvi.
Pre úspech zákroku je rozhodujúca celková anamnéza a stupeň závažnosti NPH. Bohužiaľ, stále dochádza k neskorej diagnostike tohto ochorenia. Ak pacient vykazuje symptómy NPH už niekoľko mesiacov, či dokonca rokov, je pripútaný na lôžko, má ťažkú demenciu a inkontinenciu, ani optimálne zavedenie shuntu už kvalitu jeho života nezlepší. Dôvodom je to, že počas pridlhého časového úseku sa nenávratne strácalo veľké množstvo mozgového tkaniva.
Je preto veľmi dôležité, aby bol NPH rozpoznaný čo najskôr a začalo sa s jeho liečbou. Chorí sa tak môžu vrátiť do normálneho života bez bolestí hlavy, inkontinencie a závratov. Môžu ďalej žiť „s otvorenou mysľou a ľahkými nohami.“
Všeobecná štatistika po zavedení shuntu uvádza zlepšenie v šesťdesiatich percentách prípadov. Najviditeľnejšie je zlepšenie chôdze, ale ustupujú aj predchádzajúce mierne náznaky demencie a zmierňuje sa únik moču.
Následná starostlivosť
Operácia shuntu je krátka a spojená s malými rizikami, no napriek tomu sa následná starostlivosť nesmie podceniť.
Najmä pri ventrikulo-peritoneálnom odvodnom systéme sa v deň operácie obmedzuje prísun potravín, ale už od druhého dňa smie pacient jesť a piť normálne.& nbsp;Pod vedením skúseného fyzioterapeuta by sa mala začať pacientova mobilizácia. V nasledujúcich dňoch sa pomocou CT kontroluje mozgový katéter a mozgové komory. Ak je všetko bez komplikácií, po štyroch až siedmich dňoch môžu pacienta prepustiť do domácej starostlivosti.
V následnej starostlivosti je rozhodujúci pravidelný kontakt s pacientom. Podporujte porozumenie vykonaného zákroku a starostlivosť rodiny o pacienta vo všednom živote. Neobvyklé situácie sa dajú včas rozpoznať a je možné rýchlo na ne zareagovať.
Riziká a komplikácie
Pacient by mal každý rok podstúpiť kontrou symptómov NPH a CT vyšetrenie. Medzi pooperačné komplikácie patrí napríklad zlá drenáž so subdurálnym krvácaním (krvácanie do mozgových obalov) alebo komorové zjazvenie. Približne polovica týchto krvácaní sa spontánne vstrebe, druhá polovica sa musí riešiť operatívne. Komplikáciám sa dá predísť použitím gravitačných ventilov, alebo ešte vhodnejšie sú pooperačne regulovateľné gravitačné ventily. K ďalším rizikám patrí nedostatočná funkčnosť shuntu, ktorú môže narušiť napríklad upchatie katétra alebo inej časti systému. V pooperačných týždňoch môže nastať zvýšenie teploty, čo by malo viesť k opakovanej návšteve ošetrujúceho lekára. Príčinou by totiž mohla byť infekcia.
Ďalšie možné riziká
- Posunutie katétra
- Zápal mozgovej blany
- Zápal brušnej steny
- Infekcia okolitých tkanív
- Vyrážka
Poučenie o regulácii systému a možných komplikáciách pri následnej starostlivosti o pacienta by malo byť súčasťou spolupráce medzi obvodným lekárom a nemocnicou.